ACE MCO Requête

Requêtes de simulation de valorisation et contrôles qualité ACE MCO

Introduction

Cet écran propose 2 listes de requêtes sur les ACE MCO : 30 requêtes dites de Simulation valorisation et 10 requêtes de Contrôles Qualité (CQ).

Les requêtes Simulation valorisation ont pour principal objet de repérer les situations de sous-facturation dans l’établissement en FIDES (via filtrage par semaine) ou pas.

Les requêtes CQ ont un double objectifs : repérer avant envoi des lots de facturation les situations de rejets (et ainsi faire baisser le taux de rejets des factures ACE de létablissement) et améliorer la qualité et l’exhaustivité du codage des ACE.

Les CQ gérés à ce jour par les logiciels de production (exemple : présence d’un codage “âge urgence” en FU pour tout passage urgence) n’ont pas été développés ici, car sans intérêt. De nombreux CQ peuvent par ailleurs être requêtés via les 2 écrans “Base des ACE” et “Casemix ACE”.

Les requêtes sont conçues et maintenues à dire d’expert, sur la base du fichier des RSF-ACE, des référentiels PMSI (NGAP, CCAM AMELI, NABM, …) et des algorithmes développés et maintenus par PMSISoft.

La liste des requêtes a vocation à évoluer régulièrement en fonction des évolutions réglementaires, des retours et demandes des établissements.

Application des requêtes

PMSISoft propose et calcule des algorithmes d’analyses PMSI, conçus à dire d’expert sur la base des cahiers des charges et des référentiels du PMSI. Ces algorithmes produisent des requêtes identifiées et documentées.

Il est de la seule responsabilité de l’établissement de juger de l’opportunité et de la cohérence d’appliquer les résultats de ces requêtes au redressement des données de codage de l’établissement.

Chemin de l’écran

ACE MCO -> Requêtes ACE

Simulation valorisation

Tableau

Chaque requête est affichée avec son intitulé, sa famille (= le référentiel principal de la requête), le nomnbre cumulé d’ACE concerné par la requête et le cumuml des simulations valorisation de la requête.

Tri descendant sur la colonne “Simulation valorisation”

Exemple (fictif) de tableau des requêtes Simulation valorisation en accès Standard.

Une requête :

forgot_mop

Objectif : repérer les codages NGAP justifiant d’une MOP (Majoration personnes âgées) sans MOP codée.

Algorithme : pour chaque entrée et chaque codage NGAP, (age >= 80 ans) & (codage NGAP dans la liste des codages éligibles MOP) & (MOP non codée)

Une autre requête :

forgot_ccam_modificateur_z

Objectif : repérer les actes CCAM éligibles au modificateur Z (Majoration du tarif pour acte de radiographie réalisé par un radiologue) sans modificateur Z codé.

Algorithme : pour chaque entrée et chaque acte CCAM, (acte CCAM éligible au modificateur Z) & (tous les actes CCAM ADI de l’entrée codés avec la spécialité exécutant Radiologue) ¹ & (modificateur Z non codé).

Calcul simulation valorisation par situation : 15,9% du prix unitaire de l’acte CCAM repéré.

Export

Via le bouton “Télécharger (csv)”, export de toutes les situations correspondant aux requêtes de Simulation valorisation.

Pour l’exemple (fictif) ci-dessus, l’export comprendrait donc 515 lignes, dont 306 lignes pour les 306 lignes de la 1ere requête, etc…

Chaque ligne est documentée via 8 colonnes :

• finess_geographique

• no_entree

• no_ipp

• information

Information complémentaire liée à la requête.

Exemples :
Pour la requête forgot_mop, information est l’âge de l’entrée sélectionnée.
Pour la requête forgot_ccam_modificateur_z, information est le ou les codes CCAM AMELI de l’entrée sélectionnée qui supposent un modificateur Z non codé.

• analyse

L’intitulé de la requête.

Exemples : forgot_mop, forgot_ccam_modificateur_z, …

• famille

Le référentiel principal concerné par la requête.

Exemples : ngappour la requête forgot_mop, ccam pour la requête forgot_ccam_modificateur_z, …

• nb

Le nombre de codages concernés par la requête pour l’entrée sélectionnée

• simulation_valorisation

Sur la base du tarif actif à ce jour du codage attendu non codé ou mal codé, calcul d’une simulation du gain de recettes brut pour l’établissement.

Exemple pour la requête forgot_mop : 5€ pour chaque MOP attendu non codé

Contrôles qualité

Tableau

Chaque requête CQ est affichée avec son intitulé, sa famille (= le référentiel principal de la requête) et le nomnbre cumulé d’ACE concerné par la requête.

Tri descendant sur le nombre d’ACE

Exemple (fictif) d’un tableau des requêtes CQ

Requêtes CQ

Pour chaque requête CQ, documentation simplifiée de l’algorithme.

On raisonne par entrée pour chacune de ces requêtes CQ.

Nous renvoyons aux cahiers de charges et textes officiels pour les sous-jacents définitionnels.

Certaines de ces requêtes CQ correspondent à des motifs de rejets des factures des entrées concernées.

cq_psc_s_enfant

(age < 16 ans) & (indicateur_parcours_soins == “S”)

S = Accès aux soins hors parcours

cq_atu_gynecologie_alone

CQ OVALIDE 2.Q.FAC - Tableau D

(codage ligne b ATU) & (pas de codage NGAP associé) é (pas de codage CCAM associé)

cq_ssn_sas

Possiblement codage SAS (supplément “avis spécialiste aux urgences”) en nuit profonde (22h-8h) sans codage SSN (supplément nuit “avis spécialiste et imagerie”) associé ²

(codage SUN) & (codage SAS) & !(codage SSN) & !(codage SSF) & !(codage SIC) & !(codage SIM)

cq_ssn_sim

Possiblement codage SIM (Supplément d’imagerie conventionnelle pour prise en charge complète au sein d’une structure des urgences 1) en nuit profonde (22h-8h) sans codage SSN (supplément nuit “avis spécialiste et imagerie”) associé ³

(codage SUN) & !(codage SAS) & !(codage SSN) & !(codage SSF) & !(codage SIC) & (codage SIM)

cq_ssn_sic

Possiblement codage SIM ( Supplément d’imagerie en coupe pour prise en charge complète au sein d’une structure des urgences 2) en nuit profonde (22h-8h) sans codage SSN (supplément nuit “avis spécialiste et imagerie”) associé ⁴

(codage SUN) & !(codage SAS) & !(codage SSN) & !(codage SSF) & (codage SIC) & !(codage SIM)

cq_su2_no_ccam

SU2 = Supplément prise en charge spécifique CCMU 2 +

(codage SU2) & (aucun acte CCAM autorisant SU2)

cq_acte_ccam_atypique

CQ OVALIDE 2.Q.AAE

(codage CCAM avec ATEXT == “1”)

ATEXT = variable OVALIDE CCAMINFO

cq_acte_ccam_effectif_atypique

CQ OVALIDE 2.Q.NAAE

(nombre acte CCAM > NBEXTAT)

NBEXTAT = variable OVALIDE CCAMINFO

cq_nabm_nb_supp_ngap_b_nb

CQ OVALIDE 2.Q.CNABM

(nombre lignes L > nombre ligne B)

cq_nabm_incompatibilite

(couple codage NABM incompatible)

Via le référentiel des actes NABM incompatibles.

Export

Via le bouton “Télécharger (csv)”, export de toutes les situations correspondant aux requêtes de Contrôles Qualité.

Pour l’exemple (fictif) ci-dessus, l’export comprendrait donc 428 lignes, dont 200 lignes pour la requête cq_nabm_nb_supp_ngap_b_nb, …

Chaque ligne est documentée via 7 colonnes :

• finess_geographique

• no_entree

• no_ipp

• information

Information complémentaire liée à la requête.

Exemples :
Pour la requête cq_acte_ccam_atypique, information est le code CCAM.
Pour la requête cq_nabm_incompatibilite, information est le couple de code NABM incompatible

• analyse

L’intitulé de la requête.

Exemples : cq_psc_s_enfant, cq_nabm_incompatibilite, …

• famille

Le référentiel principal concerné par la requête.

Exemples : nabmpour la requête cq_nabm_incompatibilite, ccam pour la requête cq_acte_ccam_atypique, …

• nb

Le nombre de codages concernés par la requête pour l’entrée sélectionnée

Filtrage

Le filtrage des 2 analyses (Simulation valorisation et Contrôles Qualité) se fait, à partir du fichier des RSF-ACE, via 2 lignes de filtres.

La première ligne correspond au filtrage de périmètre et la seconde ligne au filtrage par variable

Filtrage de périmètre

Le filtrage de périmètre comprend 4 filtres.

1. Filtre “FINESS géographique”

Sélection d’un ou plusieurs FINESS géographique liés au FINESS ePMSI de l’établissement.

Par défaut, toutes les lignes du fichier RSF-ACE sont prises en compte.

2. Filtre “Année”

Sélection d’une année d’import, à partir de 2022.

3. Filtre “Semaine”

Sélection d’une ou plusieurs semaines sur la base de la date de soins (lignes en C, B), de la date de début de séjour (lignes en H, en P),de la date de l’acte (lignes en M, L), de la date de sortie (lignes en A).

Les semaines sont les semaines ISO-8601 (semaines du lundi au dimanche) de l’année sélectionnée.

4. Filtre “Mensuel”

Sélection d’un ou plusieurs mois sur la base des dates des différentes lignes (voir Filtre “Semaine”).

Les mois sont les mois civils.

Ces 4 filtres de périmètre sont disponibles en accès Standard.

Filtrage par variable

Le filtrage par variable comprend 3 variables :

• no_entree pour sélectionner les lignes RSF-ACE correspondant au numéro d’entrée saisi.

• no_ipp pour sélectionner les lignes RSF-ACE correspondant au numéro d’IPP saisi.

• is_urgence pour sélectionner les lignes RSF-ACE liées via le numéro d’entrée à au moins un codage en FU (FU0, FU1, FU2, FU3, FU4) ⁵

Exemple :

Ce filtrage sélectionne toute l’activité ACE en urgence.

Le filtrage par variable est disponible en accès Professionnel.

Demande d’accès

Pour demander un accès PMSISoft ACE MCO Standard (gratuit, illimité dans le temps, ouvert à tout établissement MCO), nous contacter (en sélectionnant l’objet “Demande accès PMSISoft Standard”)

Notes de bas de page

1. ce critère permet de s’assurer que l’acte CCAM éligible au modificateur Z est codé par un Radiologue.

2. le RSF-ACE ne permet toutefois pas de repérer si le SAS, le SIC ou le SIM a été réalisé avant ou après 8h. A vérifier, au cas par cas dans le logiciel concerné de l’établissement.

3. le RSF-ACE ne permet toutefois pas de repérer si le SAS, le SIC ou le SIM a été réalisé avant ou après 8h. A vérifier, au cas par cas dans le logiciel concerné de l’établissement.

4. le RSF-ACE ne permet toutefois pas de repérer si le SAS, le SIC ou le SIM a été réalisé avant ou après 8h. A vérifier, au cas par cas dans le logiciel concerné de l’établissement.

5. on fait l’hypothèse que tout passage aux urgences est identifié via le codage d’un forfait “âge urgence” en FU